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Widersprüche in der Zyklusforschung zwischen Lehrmeinung und Praxis
J.Rötzer
Institut für Natürliche Empfängnisregelung (INER) Prof.Dr.med.Rötzer
e.V.
Biberach an der Riss (Deutschland) - Vöcklabruck (Österreich)
Zusammenfassung (Stand Januar 2001)
Grundlage der vorliegenden Arbeit ist die nunmehr 50-jährige Erfahrung
des Autors mit mehr als 300.000 archivierten Zyklusauszeichnungen
von etwa 7000 Frauen. Aufgrund dieser eigenen Erfahrung soll eine
Klarstellung bestimmter Lehrmeinungen versucht werden, wie sie in
gängigen Lehr- und Handbüchern der Gynäkologie anzutreffen sind,
in denen der Zyklus in ein zu starres Schema gepresst wird (z.B.
28 ± 3 Tage, Ovulation mittzyklisch gelegen). Daraus ergeben sich
falsche Konsequenzen für Diagnose und Therapie. Die Bedeutung von
Zyklusaufzeichnungen kann sich in der notwendigen Korrektur eventuell
falscher Vorgehensweisen oder auch im Gewinn zusätzlicher Erkenntnisse
in folgenden Situationen zeigen:
- Bei (bisher unerfülltem) Kinderwunsch.
- Bei unregelmäßigen Zyklen sowie Oligomenorrhö und Polymenorrhö.
- Zur richtigen Bestimmung des Geburtstermins auf Grund des persönlichen
Konzeptionstermins um die noch immer anzutreffenden künstlichen
Frühgeburten bei Konzeptionen spät im Zyklus bei einem langen
Zyklus zu vermeiden.
- Zur zyklusgerechten* Hormonbestimmung.
- Zur zyklusgerechten* Applikation von Progesteron.
- Zum Erkennen eines über längere Zeit bestehenden Hyperöstrogenismus
als mögliche Ursache eines Endometriumkarzinoms.
Eine nicht der Realität entsprechende Darstellung des Verlaufs
der Aufwachtemperatur (angeblich notwendiger Temperatursprung von
mehreren Zehntelgraden) und fehlende Anleitungen zur korrekten Messung
der Aufwachtemperatur haben viele irreguläre Temperaturkurven zur
Folge. Das hat zu einer weit verbreiteten Abwertung der Bedeutung
der Temperaturmessung geführt. Im Gegensatz dazu will diese Arbeit
aufzeigen, dass die Selbstbeobachtung des Zervixschleims kombiniert
mit der Messung der Aufwachtemperatur fast immer zu verwertbaren
Ergebnissen führt und unverzichtbar ist für die ersten Schritte
einer Zyklusanalyse in der ärztlichen Praxis sowie für bestimmte
therapeutische Maßnahmen.
* Der Terminus "zyklusgerecht" bedarf einer Präzisierung.
Damit soll betont werden, dass sich das Vorgehen dem Ablauf des
persönlichen Zyklus anpassen soll, wie er sich in der Zyklusaufzeichnung
darstellt. Es kann jedoch in der Literatur eine andere Auffassung
gefunden werden, wenn beispielsweise generell von einer "zyklusgerechten
Verabreichung eines Gestagens vom 16.-25.Zyklustag" gesprochen
wird, z.B. [42: S.28]. Es ist dies für einen 28-Tage-Zyklus angemessen.
Für viele Zyklusverläufe ist es aber nicht angemessen - ist "nicht
zyklusgerecht" - und kann mit negativen Folgen verbunden sein,
wie z.B. Dauerblutungen oder anschließende vermehrte Zyklusunregelmäßigkeiten.
Summary
The present study is based on the author’s experience of 50 years
with over 300,000 archived cycle charts from about 7,000 women.
Drawing on this experience he attempts to shed light on certain
opinions encountered in conventional gynecological textbooks and
manuals, where the female cycle is forced into a rigid stereotype
(e.g., 28 ± 3 days with ovulation "mid-cycle"). Cycle
chart data can, in the following situations, provide a significant
necessary corrective to avoid erroneous decisions about what procedures
to recommend when treating a patient, and can provide additional
information about the patient’s condition:
- Infertility (still unsuccessful in attempts to conceive).
- Irregular cycles, oligomenorrhea, polymenorrhea.
- Correct prediction of due date, using one’s own personal cycle
data to identify the date of conception, thus avoiding the problematic
situation (still encountered) of induced births artificially premature
in cases of "conception late in the cycle" in a long
cycle.
- Cycle-appropriate* hormone determination.
- Cycle-appropriate* administration of progesterone.
- Recognizing a long-term hyperestrogenism as a potential source
of endometrial carcinoma.
Textbooks showing unrealistic waking-temperature curves (to display
a supposedly "necessary" temperature jump of several tenths
of a degree Celsius) and incomplete instructions for correct taking
of the waking temperature, have as a consequence many "irregular"
temperature patterns, uninterpretable by the misguided rules or
erratic because of poor temperature-taking technique. And because
of that many reject temperature taking as having any significance.
The present paper, on the contrary, will demonstrate that self-observation
of the cervical mucus combined with taking the waking temperature
almost always leads to interpretable results, and is an indispensable
first step toward analysis of the cycle in one’s medical practice
and for identifying appropriate therapeutic measures.
* The term "cycle-appropriate" needs to be understood
precisely. We wish to emphasize by the term "cycle-appropriate"
that any proposed procedure match the unfolding of the observed
data in the patient’s personal cycle pattern as shown on her charts.
Elsewhere in the literature we find a very different usage for the
term. For instance one generally reads of a "cycle-appropriate
administration of progestins during the 16th to 25th
day of the cycle" e.g. [42: p.28]. This is appropriate for
a 28-day cycle, but it is not appropriate in many cycles - not "cycle-appropriate"
- and can be associated with negative consequences, such as, for
instance, continuous bleeding or increased cycle irregularities.
Einleitung
Im März 1951 begann der Verfasser dieser Zeilen nach Möglichkeiten
zu suchen, ob und wie eine Frau die verschiedenen Phasen ihres Menstruationszyklus
beobachten und unterscheiden könnte. Aus den Jahren 1944 und 1945
lagen drei englischsprachige Arbeiten vor [2,13,47], die zur Technik
der Temperaturmessung den maßgeblichen Hinweis gaben, nämlich die
Messung "unmittelbar nach dem Aufwachen" vorzunehmen ("immediately
on waking"). Daher wurde von Anfang an im eigenen Beratungsdienst
die notwendige Temperaturmessung als "Aufwachtemperatur"
("waking temperature") [2] bezeichnet. Mit dem in der
medizinischen Literatur verwendeten Begriff "Basaltemperatur"
sind von der Frau vielfach kaum zu erfüllende Voraussetzungen verbunden,
wie z.B. Messung täglich zur selben Uhrzeit, das Vorliegen von mindestens
sechs Stunden Schlaf, usw. Der Name "Aufwachtemperatur"
gibt den maßgeblichen Hinweis, dass die Temperaturmessung unmittelbar
nach dem Aufwachen als erste Handlung vorgenommen werden soll. Eine
gleichbleibende Uhrzeit des Messens ist nicht notwendig, es ist
auch unwesentlich ob die Nachtruhe gestört oder in der betreffenden
Nacht der Schlaf einmal kürzer als sechs Stunden war. Nähere ausführliche
und praktisch relevante Anleitungen zu dieser nunmehr für alle interessierte
Frauen durchführbar gewordene Temperaturmessung mit einer kritischen
Auseinandersetzung mit den Problemen im Zusammenhang mit der "Basaltemperatur"
finden sich bei Rötzer [38,39].
Von allem Anfang an wurde in unseren Anleitungen zur Zyklusbeobachtung
die Selbstbeobachtung des vermehrt gebildeten Zervixschleims in
der präovulatorischen Phase gelehrt. Der in dieser Phase zu beobachtende
Zervixschleim stellt für die Frau ein Zeichen der Fruchtbarkeit
dar und ermöglicht die Feststellung der persönlichen fruchtbaren
Tage. Bei Rötzer [38,39] ist ausführlich beschrieben, was alles
als ein Zeichen der Fruchtbarkeit angesehen werden kann. Über die
Bedeutung des präovulatorisch auftretenden verflüssigten Zervixschleims
für die Ermöglichung einer Konzeption bestand bereits 1951 eine
umfangreiche Literatur in deutscher, englischer und französischer
Sprache (Knaus, 1953) [22], (Rötzer, 1968) [36]. Gelegentlich konnte
man in den betreffenden Arbeiten den Hinweis finden, dass manche
Frauen den äußerlichen Abgang des Zervixschleims selbst beobachten
könnten. Interessanterweise wurden im eigenen Beratungsdienst spontan
Fragen nach der Bedeutung eines im Zusammenhang mit dem Temperaturanstieg
vorübergehend auftretenden "schleimigen Ausflusses" gestellt.
Nach entsprechender Instruktion konnten immer mehr Frauen die vorübergehende
vermehrte Sekretion des Zervixschleims beobachten und auch Differenzierungen
innerhalb des Zervixschleims vornehmen. Es stellte sich bald heraus,
dass praktisch fast alle Frauen zu dieser Beobachtung hingeführt
werden können. Die ersten diesbezüglichen Zahlen wurden von Rötzer
1968 [36] publiziert. In einer Fünf-Völker-Studie der Weltgesundheitsorganisation
(WHO, 1981) [52] wurden die besten Ergebnisse mit der Zervixschleimbeobachtung
aus Indien berichtet: 99,5 Prozent der indischen Frauen waren nach
einer ersten Instruktion imstande, den Zervixschleim zu beobachten
und entsprechend auszuwerten.
Die sympto-thermale Methode als Kombination
von Zervixschleimbeobachtung und Temperaturmessung
Bei der eigenen Arbeit ging es vor allem darum, ob eine Vorgangsweise
entwickelt werden könnte, die eine zuverlässige Regelung der Empfängnis
möglich macht. Buxton und Engle [3] berichteten 1950, dass bei einer
Reihe von Fällen bei Operationen am Tag eines deutlichen Temperaturanstieges
im Ovar ein noch nicht rupturierter sprungreifer Follikel zu finden
war und nicht unbedingt bereits ein Gelbkörper. Das bedeutete, dass
die Ovulation in bestimmten Fällen erst in der zweiten höheren Messung
erfolgen könnte - oder noch später.
Für die eigene Arbeit war es daher von Anfang an nach Buxton und
Engle [3] klar, dass zumindest drei höhere Messungen abzuwarten
wären, um eine unfruchtbaren Phase annehmen zu dürfen. In diese
Annahme fügt sich die 1959 von Holt [17] angegebene und geradezu
geniale Regel zur Auswertung der Aufwachtemperatur zwanglos ein:
Man suche drei höhere Messungen die höher sind als die sechs
vorangegangenen Messungen. Nach Holt war es nur notwendig, dass
jede der drei höheren Messungen mindestens 0,1°C höher war als die
höchste Messung der vorangegangenen sechs tieferen Messungen. Mit
Vorliegen der dritten höheren Messung befand man sich nach Holt
in einem Bereich der Hochlage, ab dem Unfruchtbarkeit angenommen
werden konnte. An dieser Stelle sei die Bemerkung erlaubt, dass
das Buch des Holländers Holt in deutscher Übersetzung in einem medizinischen
Verlag in Wien erschien, jedoch nicht beachtet und vor allem die
Regel nach Holt in ihrer Bedeutung nicht erkannt wurde. Es ist allerdings
mit der Regel nach Holt - wie mit der Temperaturmessung überhaupt
- nicht möglich, den "Tag der Ovulation" zu bestimmen.
Es ist dies für Zwecke einer Empfängnisregelung auch nicht notwendig,
da es um die Bestimmung von Beginn und das Ende der fruchtbaren
Tage geht.
Auf Grund eigener Erfahrung ergab sich im Verlaufe von einigen
Jahren das zusätzliche Erfordernis, dass die drei höheren Messungen
1. nach dem letzten Tag mit dem besten Zervixschleim liegen
müssen (Rötzer, 1968) [36] und
2. dass mit der dritten höheren Messung mindestens 0,2°C Temperaturdifferenz
zur höchsten der sechs tieferen Messungen erreicht sein muss (Rötzer,
1979, S.35) [37]. Darin ist eingeschlossen, dass vor der dritten
höheren Messung ein langsamer Anstieg liegen kann. Auch in einem
derartigen Zyklus kann eine Frau schwanger werden.
Mit der o.a. Regel lässt sich in der Temperaturhochlage der Beginn
jener Tage ermitteln, die sich bisher stets als absolut unfruchtbar
erwiesen haben. Über diese Form der ersten echten symptothermalen
Methode schreibt Hoffmann (1996, S.256) [16]: "Dieses Verfahren
geht auf den Österreicher Rötzer zurück, der die Methode erstmals
1968 [36] beschrieb". In Raith u. Mitarb. (1999, S.9) [31]
wird darauf hingewiesen, dass "im Jahre 1965 der österreichische
Arzt Rötzer die weltweit erste sympto-thermale Methode mit einer
differenzierten Auswertung der Temperatur in Abhängigkeit vom Zervixschleim
publizierte"; 1965 [35] war dies ein Leitfaden für Ehepaare.
Bei Raith u. Mitarb. [31], einem maßgeblichen Standardwerk auf diesem
Gebiet, finden sich auch wertvolle Hilfen zur Selbstbeobachtung
des Zervixschleims, die für Frauen mit bisher unerfülltem Kinderwunsch
von größter Bedeutung sind. Alle bei Raith u. Mitarb. [31] angegebenen
Regeln zur Auswertung der Temperatur und die Mehrzahl der in den
Zyklusaufzeichnungen verwendeten Symbole sind aus den Arbeiten von
Rötzer [35,36,37] übernommen; abweichend von Rötzer ist die getrennt
vorgenommene Auswertung von Zervixschleim und Temperatur, doch kommen
beide Vorgangsweisen in der Regel zum gleichen Ergebnis.
Erste Anmerkungen zur Fragwürdigkeit
verschiedener Lehrmeinungen
Beim Literaturstudium fällt auf, welch breiten Raum der 28-Tage-Zyklus
mit der Ovulation in der Mitte des Zyklus ("mittzyklisch")
einnimmt und nur wenige Tage Abweichungen davon als noch "normal"
angesehen werden. Wenn man jedoch Zehntausende von Zyklen gesehen
hat, dann wird klar, dass es Zyklen von längerer, bzw. auch kürzerer
Dauer gibt, bei denen die Zeichen der Fruchtbarkeit nicht "mittzyklisch"
zu beobachten sind und in diesen Tagen - ebenfalls nicht "mittzyklisch"
sondern in langen Zyklen spät im Zyklus und in sehr kurzen Zyklen
ungewöhnlich früh im Zyklus - immer wieder Schwangerschaften eintreten.
Aus der gängigen Literatur ist ersichtlich, dass zur Erforschung
des Zyklusablaufes vornehmlich Frauen mit "regelmäßigen Zyklen"
um 28 Tage Länge herangezogen werden. In einem derartigen Kollektiv
spielen sich die Vorgänge um die Ovulation naturgemäß "mittzyklisch"
ab. Das führt jedoch zu einem nicht ganz zutreffenden Bild über
die alltäglichen und durchaus normalen Zyklusverläufe, die von der
vorgefassten Meinung abweichen. Die Folge davon sind ein nicht immer
sachgerechtes Vorgehen bei der Diagnose mit daraus resultierenden
falschen Ergebnissen und eine oft nicht zielführende Therapie. Die
geschilderten Vorgehensweisen sind nicht dem persönlichen Ablauf
des Zyklus angepasst, sind nicht "zyklusgerecht" im eigentlichen
Sinn des Wortes; hierüber wird noch gesondert zu sprechen sein.
Zyklusbeobachtung als erster Schritt
Bei bisher unerfüllt gebliebenem Kinderwunsch sowie bei unregelmäßigen
oder langen Zyklen wird in unseren Beratungsdiensten als erstes
eine sachgerechte Zyklusbeobachtung verlangt. Die wenigsten Frauen
wissen, wo im Zyklus die fruchtbaren Tage zu suchen sind, zumal
diese sehr oft nicht "mittzyklisch" gelegen sind. Es ist
überraschend, wie oft allein nach der Bestimmung der persönlichen
fruchtbaren Tage die gewünschte Schwangerschaft eintritt. Im Verlaufe
dieser Zyklusbeobachtung wird in unseren Beratungsdiensten auch
der Frage nachgegangen, ob eine Allgemeinerkrankung vorliegt, die
zu Zyklusstörungen führen kann. So kann es notwendig werden, dass
der Rat gegeben werden muss, Bestimmungen z.B. von Prolaktin, Androgenen
und Schilddrüsenhormonen vornehmen zu lassen.
Wenn eine Schwangerschaft in einem langen Zyklus spät im Zyklus
eintritt, ist dieser späte Konzeptionstermin auch der Ausgangspunkt
für die Berechnung des Geburtstermins. Bereits 1946 übte Tompkins
[48] harte Kritik an der üblichen Berechnung des Geburtstermins
ausgehend vom Tag der letzten Menstruation. Bei Konzeptionen spät
im Zyklus kam er unter Mitverwertung der ihm vorliegenden Aufwachtemperaturkurven
auf eine theoretische und immer noch als zutreffend anzusehende
Schwangerschaftsdauer von 266 Tagen. Die bei uns mitarbeitenden
Frauen haben in dieser Frage immer wieder Auseinandersetzungen mit
ihren Gynäkologen, die den Termin nach Naegele bestimmen möchten;
die vorgesehene zusätzliche Korrektur bei langen Zyklen scheint
nicht zu funktionieren. So erleben wir bedauerlicherweise noch immer
künstliche Frühgeburten. Auf Grund dieser negativen Erfahrungen
ging eine Reihe von Frauen dieser Auseinandersetzung einfach dadurch
aus dem Wege, dass sie ein Datum der letzten Menstruation angaben,
das sie 14 Tage vor dem von ihnen selbst bestimmten Tag der Konzeption
ansetzten. Daraufhin kam die Terminberechnung nach Naegele zum selben
Ergebnis wie unsere Berechnung auf Grund des Konzeptionstermins.
Für eine richtige Bestimmung des Konzeptionstermins auf Grund der
Zyklusbeobachtung ist nicht nur der Verlauf der Aufwachtemperatur
maßgeblich, sondern es ist auch die Selbstbeobachtung des Zervixschleims
von besonderer Bedeutung. Eine junge Kollegin, die im Verlaufe ihrer
Ausbildung zur Gynäkologin knapp vor der Jahrtausendwende ein Jahr
an einer Klinik in England arbeitete, hatte dort wegen der von uns
vertretenen Terminbestimmung auf Grund des Konzeptionstermins Streitgespräche
mit ihrem Chef. Diese unerklärlichen Dinge, dass man einen auf Grund
der Zyklusaufzeichnung bestimmten Geburtstermin in der heutigen
Zeit noch immer verteidigen muss, geschehen daher nicht nur im deutschen
Sprachraum; der Autor dieses Beitrages konnte dasselbe Phänomen
auch bei seinen oftmaligen Aufenthalten in den USA feststellen.
Die Bedeutung der Zyklusbeobachtung
zum Erkennen eines Hyperöstrogenismus
Das Erlernen der Wahrnehmung des östrogen bedingten vermehrten
Zervixschleims als ein Zeichen der fruchtbaren Tage kann sich im
Leben einer Frau in einem weiteren Sinne positiv auswirken. Bei
einem lang dauernden Östrogenüberschuss kann die Frau lang dauernde
Zervixschleimphasen beobachten, an die sich bisweilen keine Hochlage
der Temperatur anschließt. Mit derartigen Zervixschleimphasen können
auch starke Blutungen verbunden sein. Auf diese Art und Weise ist
ein lang dauernder Hyperöstrogenismus, der in der weiteren Folge
zu einem Endometriumkarzinom führen kann, der Beobachtung der Frau
zugänglich. Dadurch ist es möglich, diese Frauen rechtzeitig einer
Therapie mit Progesteron zuzuführen. Unsere Beratungsdienste sind
überhaupt bemüht, unregelmäßige Zyklen mit überlangen Zervixschleimphasen
auch bei Frauen ohne Kinderwunsch einer Regulierung zuzuführen.
Dazu haben wir ein schrittweises Vorgehen entwickelt, das bei Rötzer
(1999) [38] ausführlich beschrieben ist.
Die Bedeutung der Zyklusbeobachtung
bei langen und unregelmäßigen Zyklen
Bei der Zyklusbeobachtung von Zyklen die beträchtlich länger als
28 Tage sind, zeigt sich in der Mehrzahl der Fälle im Anschluss
an die spät im Zyklus zu beobachtenden Zeichen der Fruchtbarkeit
eine normal lange Hochlage der Aufwachtemperatur. Ein derartiger
Zyklusverlauf sollte unserer Ansicht nach nicht sofort als eine
"Zyklusstörung", bzw. "Regeltempostörung" im
Sinne einer behandlungsbedürftigen "Oligomenorrhö" angesehen
werden. Selbst wenn ein langer biphasischer Zyklus eine verkürzte
Hochlage aufweisen sollte, warten wir im allgemeinen noch einige
Zeit zu.
Wenn man nach einem aufklärenden Gespräch den langen Zyklus für
einige Monate fortlaufend beobachten lässt, kann es sozusagen von
selbst zu einer Regulierung und Verkürzung des Zyklus kommen. Ober
[27] schrieb bereits 1952 in seiner Arbeit "Aufwachtemperatur
und Ovarialfunktion" (S.361): "Man macht häufig die überraschende
Feststellung, dass sich während des Messens aus zunächst nicht erklärbaren
Gründen ein fester Zyklus einstellt". Ober [27] gibt den Rat,
die Temperatur am besten zur Zeit des Erwachens zu messen, wobei
"Schwankungen der Messzeit um 1 bis 2 Stunden zwischen 6 und
9 Uhr erfahrungsgemäß keine wesentliche Rolle spielen". In
der Ambulanz der Klinik lieferten etwa 10% der Patientinnen "aus
mangelnder Einsicht oder unzureichendem Interesse unbrauchbare Messungen".
Es heißt dann weiter: "Ließen wir solche Frauen in der Klinik
nachmessen, so erhielten wir immer brauchbare Kurven. Es gibt Untersucher,
die unter 1184 Zyklen nur 3% nicht verwerten konnten". Es ist
dies auch unsere Erfahrung, ebenso wie die einer ganzen Reihe anderer
Autoren, die 1966 einer wissenschaftlichen Gruppe der Weltgesundheitsorganisation
angehörten und deren Ergebnisse 1967 publiziert wurden [51]. Zu
diesem Gremium zählte auch Döring, bei dem die von dieser Gruppe
formulierte Auswertungsregel nachgelesen werden kann [7: S.20].
Es ist allerdings "von entscheidender Bedeutung, dass
den Patientinnen die Durchführung der Messung einprägsam
erklärt wird", wie beispielsweise Ober [27] unter Anführungen
weiterer notwendiger Informationen ausführlich darlegt.
Vor Ober führte bereits 1948 Tietze [46] an Hand zahlreicher eigener
Beobachtungen die Vorteile einer fortlaufenden Messung der "Morgentemperatur"
an, der "unmittelbar nach dem Erwachen am Morgen festgestellten
Körperwärme", und zitiert die "waking temperature"
("Aufwachtemperatur") nach Barton und Wiesner [2]. Tietze
trifft zu Beginn seiner Arbeit die bemerkenswerte Feststellung:
"Es ist unverständlich, dass eine so lange bekannte Tatsache
wie die Möglichkeit, den weiblichen Zyklus klinisch durch den Verlauf
der Morgentemperaturkurve verfolgen zu können, nicht schon längst
zu einer gesicherten diagnostischen Methode erhoben und ausgebaut
worden ist."
Wie später zu zeigen sein wird, ist dies vor allem infolge irreführender
Informationen noch immer nicht im wünschenswerten Ausmaß geschehen.
Die bei uns mitarbeitenden Frauen sind immer wieder betroffen, dass
die von ihnen geführten Zyklusaufzeichnungen von der Mehrzahl der
Kollegenschaft kaum akzeptiert werden. Es ist dies irgendwie verständlich,
da sowohl im Studium als auch in der Ausbildung die von uns in Anlehnung
an Holt [17] eingeführte umfassende Art der Beobachtung und Aufzeichnung
des weiblichen Zyklus nur an wenigen Orten gelehrt wird. Bei unseren
Mitgliederversammlungen, die jedes Jahr in einem anderen Land des
deutschsprachigen Raumes stattfinden, erzählen die Frauen von ihren
zum Teil leidvollen Erfahrungen in der frauenärztlichen Praxis.
Im Rahmen einer derartigen Mitgliederversammlung könnte ein offenes
Gespräch mit Ärzten sehr fruchtbar sein und viele Missverständnisse
abbauen. Derartige gemeinsame Gespräche könnten auch klären, in
welcher Form und in welchem Ausmaß eine weitere intensive gynäkologische
Fortbildung notwendig wäre. Für die einzelne Frau ist es relativ
leicht, die richtige Auswertung ihrer eigenen Zyklen zu erlernen.
Eine sachgerechte Interpretation der verschiedenen Zyklusaufzeichnungen
anderer Personen verlangt jedoch viel zusätzliches Wissen und eine
große Erfahrung. Es wird dies vielfach unterschätzt. Nur wer an
unseren Intensivausbildungen teilgenommen hat, kann dies richtig
ermessen; die Teilnehmer sind immer wieder erstaunt, als wie umfangreich
und zeitaufwendig sich diese Ausbildung erweist.
Lehrmeinung und Erfahrung der Praxis
Es darf positiv vermerkt werden, dass die derzeit zur Verfügung
stehenden Lehr- und Handbücher der Gynäkologie in ausgezeichneter
Weise über die Ergebnisse der jüngsten Forschungen zur Theorie des
weiblichen Zyklus und der gynäkologischen Endokrinologie informieren.
Es sind dies Darstellungen auf einem hohen wissenschaftlichen Niveau.
In der Beurteilung verschiedener Zyklusabläufe und bei verschiedenen
diagnostischen sowie therapeutischen Maßnahmen werden jedoch manche
wichtige Bedürfnisse der Praxis offensichtlich nicht gesehen. Wie
sehr dabei die gängigen Vorstellungen im Zusammenhang mit dem 28-Tage-Zyklus
den Erfordernissen der Praxis nicht gerecht werden, soll im nachfolgenden
an Hand von Zitaten (stehen in "Anführungszeichen"), die
für jede Einzelfrage und für jedes Lehrbuch beliebig erweitert werden
könnten, dargelegt werden. Ebenso erscheint es notwendig auf Aussagen
hinzuweisen, die wissenschaftlich nicht korrekt sind und dadurch
das Verständnis von Zyklusaufzeichnungen unmöglich machen können.
Die nachstehend angeführte "Einteilung der Zyklusstörungen
durch das Menstruationsmuster" findet sich an den verschiedensten
Stellen in den maßgeblichen Werken immer wieder, z.B. [8: S.72]
[24: S.554]:
"Tempoanomalien
- Oligomenorrhoe >32 Tage, oder: mehr als 30-bis 35tägige Intervalle
- Polymenorrhoe <24 Tage"
Es erscheint nicht zweckdienlich, diese "Tempoanomalien"
ohne zusätzliche Differenzierung als "Zyklusstörungen"
zu erklären, da dies sofort zu Therapieversuchen verleitet. Es wird
auch immer wieder ohne weitere Klärung versucht irgendeine Therapie
anzuwenden, z.B.: "Wird nur eine Regulierung des Zyklus gewünscht,
kommen Östrogen - Gestagen - Kombinationspräparate oder zyklische
Gestagene zum Einsatz. Besteht Kinderwunsch, ist eine ovarielle
Stimulationsbehandlung indiziert" [6: S.46]. Auch in der Zusammenfassung
(S.56) wird nicht auf den ersten notwendigen Schritt einer persönlichen
Zyklusbeobachtung eingegangen, sondern als Grundlage für das weitere
Handeln das sog. Kaltenbach-Schema angeführt - wie auch an vielen
anderen Stellen in der Literatur - das unserer Meinung nach nur
eine grobe und sehr oberflächliche Orientierung erlaubt; es wäre
nicht unangebracht, dieses Schema als obsolet einzustufen.
Immer wieder spielt der 28-Tage-Zyklus eine besondere Rolle. "Der
normale Intervall zwischen den Blutungen beträgt 28 Tage" [11:
S.34]. "Der menstruelle Zyklus dauert im Normalfall 28 Tage,
wobei eine Schwankung von ±3 Tagen noch als regulär angesehen wird.
Im normalen Zyklus findet die Ovulation am 12.-14. Zyklustag statt.
Die Dauer der Corpus-luteum-Phase ist mit 13-14 Tagen stabiler als
die Follikelphase" [42: S.44]. - Dazu ist hinsichtlich der
Gelbkörperphase anzumerken, dass sich die Ergebnisse der Forschungen
von Knaus [20,21,22] und Ogino [28,29] mit der Annahme der Dauer
einer normalen Gelbkörperphase von etwa 12 bis 16 Tagen als richtig
erwiesen haben. Rauscher traf bei einem Kollektiv von 77 Frauen
mit Kinderwunsch 1957 folgende Feststellung [33]: "Die Ovulationszeiten
fallen in einen Zeitraum, der 17 Tage ante menstruationem begann
und 9½ Tage vor ihr zu Ende ging." Er fügte hinzu, dass bei
jenen Frauen, die später schwanger wurden, in den vorausgegangene
Zyklen die betreffenden Abstände 12 bis 16 Tage waren. Möglicherweise
umfasst eine mögliche Streuung der Lutealphase von 11 bis 17 Tagen
(Landgren et al. 1980) [23] den gesamten Bereich der noch als normal
anzusehenden Variationsbreite, die mit der Annahme eines fertilen
Zyklus vereinbar ist.
Der Blick für die mögliche Schwankungsform der als noch normal
und fruchtbar anzusehenden Zyklusverläufe wird auch dadurch getrübt,
wenn beispielsweise ein starres Schema bei der Bestimmung von Progesteron
angegeben und nicht zyklusgerecht in unserem Sinn vorgegangen wird:
"Progesteron: Normwert: >20 ng/ml
(Serumprobe, gewonnen am 23.Zyklustag, entsprechend Tage 8 post
ovulationem, Tag des Blütestadiums des Corpus luteum eines Normalzyklus)"
[43, S.341].
Die folgende Seite 342 beginnt mit einem an sich zutreffenden warnenden
Hinweis:
"Cave: falsch-negativer Wert bei Oligomenorrhö mit normaler
Lutealphase."
Dieser warnende Hinweis wird offensichtlich zumeist überlesen,
oder könnte bedeutungslos erscheinen, da die Darstellung auf der
Seite vorher mit der Art ihrer Formulierung Allgemeingültigkeit
beansprucht und eigentlich zum Ausdruck bringt, dass nur ein Zyklus
von etwa 28-Tagen Länge als normal anzusehen wäre und eine Oligomenorrhö
ohnehin a priori behandlungsbedürftig sei. Immer wieder erhalten
wir in unseren Beratungsdiensten von den Frauen die Mitteilung,
dass bei einem negativen Progesteronbefund z.B. am 25.Tag die Diagnose
"monophasischer" oder "anovulatorischer" Zyklus
gestellt wurde; die entsprechenden Befunde liegen in unserem Archiv
auf. Nicht nur bei Bestehen von Kinderwunsch war dann zumeist eine
Reihe von therapeutischen Maßnahmen vorgesehen, die jedoch in der
Mehrzahl derartiger Fälle als unnötig anzusehen waren. Dies vor
allem dann, wenn die weitere Beobachtung der Zyklen ergab, dass
die Zeichen der Fruchtbarkeit nicht "mittzyklisch" sondern
bei einem zugrunde liegenden langen Zyklus später im Zyklus lagen
und sich daran ein Anstieg der Aufwachtemperatur mit normal langer
Hochlage anschloss. Jene Frauen, die bei Vorliegen einer derartigen
Situation bei uns um Rat fragten, mussten wir natürlich informieren,
dass therapeutische Maßnahmen zunächst nicht notwendig waren, sondern
für einige Zeit eine sachgerechte Zyklusbeobachtung mit dem entsprechenden
Verhalten bei Kinderwunsch wichtiger wäre.
Anmerkungen zu einer "zyklusgerechten"
Diagnose und Therapie
Bestimmungen von Progesteron zur Beurteilung der Gelbkörperphase
sollen unter Beachtung des Verlaufs der Aufwachtemperaturkurve erst
dann vorgenommen werden, wenn die Hochlage der Temperatur feststeht,
selbst wenn dies – wie bei langen Zyklen zu erwarten - spät im Zyklus
sein sollte. Erst dann können wir unserer Meinung von davon sprechen,
dass die Hormonbestimmung "zyklusgerecht" erfolgt ist.
Bei einem therapeutischen Vorgehen würde es der Sichtweise "zyklusgerecht"
entsprechen, wenn z.B. nach Goerke u. Mitarb. [10: S.501] "die
Progesteronsubstitution ab dem 3. hyperthermen Tag" begonnen
wird. Es könnte auch als "zyklusgerecht" angesehen werden,
wenn bei Diedrich (1998, S.84) [4] steht, dass "die Progesterongabe
3 Tage nach dem LH-Peak begonnen werden kann". Allerdings schreibt
in einem anderen Werk desselben Jahres nahezu dasselbe Autorenteam:
"Mit der Progesteronapplikation kann drei Tage nach dem mittzyklischen(!)
LH-Anstieg begonnen werden" [5: S.216]. Auch in diesem Zusammenhang
sei die Bemerkung erlaubt, dass der LH-Anstieg in einem normalen
Zyklus nicht unbedingt "mittzyklisch" auftreten muss.
Wir verstehen unter "zyklusgerecht" ein Vorgehen, das
sich am persönlichen Verlauf des Zyklus der betreffenden Frau orientiert,
und zwar wird bei Diagnose und Therapie selbst bei sehr langen Zyklen
die entsprechende Phase des Zyklus abgewartet. Wenn im Gegensatz
dazu in der Literatur von einer "zyklusgerechten Verabreichung
eines Gestagens vom 16.-25. Zyklustag" gesprochen wird, z.B.
[42: S.28] [40: S.225] [49: S.255], dann illustriert dies, wie sehr
der 28-Tage-Zyklus als der einzig normale Zyklus vorausgesetzt wird.
Für viele Zyklen ist diese soeben zitierte Verabreichung eines Gestagens
nicht zyklusgerecht im echten Sinn des Wortes und kann zu Dauerblutungen
oder anschließende vermehrte Zyklusunregelmäßigkeiten führen. Es
mag dies ein Grund dafür sein, warum manche Kollegen einer Gestagentherapie
ablehnend gegenüber stehen, da bei einer Verabreichung eines Gestagens
an von vornherein fix festgelegten Zyklustagen mit schlechteren
Ergebnissen zu rechnen ist. Dahinter stehen auch die nicht sachgerechten
Angaben der Beipackzetteln von Gestagenpräparaten, in denen z.B.
bei der Polymenorrhö die Verabreichung z.B. vom 14. bis 25. Zyklustag
angegeben wird; dies ist jedoch für viele Zyklusverläufe nicht "zyklusgerecht".
Eine zyklusgerechte Gestagentherapie kann sich am Verlauf der Aufwachtemperatur
orientieren und in der dritten höheren Messung einsetzen, bzw. sollte
sie unserer Erfahrung besser nach dem Ende der östrogenbestimmten
Phase des beobachtbaren Zervixschleims beginnen. Dann ist das Endometrium
entsprechend östrogen stimuliert und ein am besten 12 Tage lang
zugeführtes Progesteron kann zur sekretorischen Transformation und
anschließendem Abbluten führen; mit dem Eintreten der Entzugsblutung
kann bei einem derartigen Vorgehen stets gerechnet werden. Bei lang
anhaltenden Phasen eines beobachtbaren Zervixschleims (Zeichen eines
Hyperöstrogenismus) ist ein anderes Vorgehen entwickelt worden,
auf das hier nicht näher eingegangen werden kann. Unter einer zyklusgerechten
Gestagentherapie im eigentlichen Sinn des Wortes konnten wir bei
unregelmäßigen Zyklen gute Erfolge sehen. Da wir in unseren Beratungsstellen
keine Therapie durchführen, sind wir bisweilen in einer nicht sehr
angenehmen Lage. Wenn eine Frau anfragt, ob sie die ihr empfohlene
Gestageneinnahme z.B. vom 14. bis 25.Tag vornehmen soll, dies aber
auf Grund ihrer vorgelegten Zyklusaufzeichnungen nicht zyklusgerecht
ist, versuchen wir das Einvernehmen mit dem behandelnden Arzt herzustellen.
Wir stellen ein Merkblatt zur Verfügung, in dem das in unserem Sinne
zyklusgerechte Vorgehen erklärt wird. Wir führen darin auch die
Rezeptur von Progesteron für die vaginale Anwendung an, wie z.B.
bei Feige u. Mitarb. [8: S.22], und die Möglichkeit einer Einnahme
von Progesteron in mikronisierter Form (Deutschland: Utrogest®,
Österreich und Schweiz: Utrogestan®). Meist kann das Einvernehmen
mit dem Kollegen hergestellt werden.
Klarstellungen zu Durchführung und
Auswertung von Temperaturmessungen
Wenn in Lehr- und Handbüchern die Temperaturmessung erwähnt wird
und zur Verlaufsbeobachtung des Zyklus herangezogen werden soll,
fehlen fast immer verwertbare Anleitungen zur korrekten Messung
der Aufwachtemperatur. Auch die Darstellung des Verlaufs der Temperaturkurven
entspricht im allgemeinen nicht der Realität, wenn z.B. ein Temperaturanstieg
von mehreren Zehntelgraden und sein Eintreten innerhalb bestimmter
Zyklustage verlangt wird, z.B. [8: S.129f., S.177]:
"Messung der morgendlichen Aufwachtemperatur, möglichst zum
gleichen Zeitpunkt und unter ähnlichen Bedingungen (z.B. im Liegen
nach einer gewissen Ruhepause)". - "Eine tägliche Körpertemperaturbestimmung
(morgendlich, möglichst zur selben Zeit vor dem Aufstehen) ist erforderlich
......."
"Normal ist ein periovulatorischer Temperaturanstieg von mindestens
0,3-0,5°C innerhalb von 48 Stunden .......
Hinweise auf pathologische Abläufe sind:
- treppenförmiger Anstieg: Corpus-luteum-Insuffizienz (CLI);
- ..........
- Temperaturanstieg nach dem 16.Zyklustag: ........".
"Die durch Ovulation und Lutealphase induzierte Temperaturerhöhung
(0,5-1,0°C) wird benutzt, um das Konzeptionsoptimum zu bestimmen".
"Für den Nachweis einer gestörten Ovarialfunktion ist relevant:
.......frühzeitiger, vor dem 12.-13. und nach dem 16.-17.Zyklustag
liegender Temperaturanstieg" [24: S.554].
Es kann jedoch das Eintreten einer Schwangerschaft bei treppenförmigem
Anstieg immer wieder beobachtet werden. Ein Temperaturanstieg vor
dem 12. und nach dem 16.Zyklustag mit anschließender normaler Hochlage
darf zunächst keinesfalls als pathologisch eingestuft werden. Es
gibt Schwangerschaften, die von einem Verkehr vom 4. bis 6. Tag
des Zyklus herrühren, mit einem Temperaturanstieg am 11.Tag und
früher; über die bei langen Zyklen spät im Zyklus eintretenden Schwangerschaften
wurde bereits gesprochen.
Ein Temperaturanstieg in dem oben beschriebenen Ausmaß kommt in
der Praxis fast nie vor, wird aber in fast allen Lehr- und Handbüchern
als notwendiger normaler Verlauf beschrieben, bisweilen auch als
"mittzyklischer" Anstieg, z.B. [6: S.35, S.62, S.92] [10:
S.479, S.517] [10: S.32] [12: S.72] [15: S.29] [18: S.117] [19:
S.32] [30: S.62, S.84] [40: S.454] [41: S.30] [42: S.38, S.119]
[43: S.133] [44: S.38] [49: S.210]. Falls zusätzlich Temperaturkurven
abgebildet werden, sind diese fast immer als Phantasiekurven mit
einem übertrieben starken und steilen Temperaturanstieg anzusehen.
Wenn derartige Kriterien zum Maßstab genommen werden, müssen die
von den Frauen vorgelegten Temperaturkurven zumeist als irregulär
und als nicht auswertbar erscheinen, bzw. wird dann die Temperaturmessung
als weitgehend unbrauchbar angesehen. Bei Befolgung unserer Instruktionen
und bei Anwendung unserer an Holt [17] angelehnten Regeln erweisen
sich nur wenige Temperaturkurven als nicht auswertbar.
Immer wieder findet sich die Angabe, dass die Temperaturmessung
zur Unterscheidung eines ovulatorischen von einem anovulatorischen
Zyklus diene und dass die Temperatur nach der Ovulation ansteige
[6: S.35, S.92] [12: S.72] [15: S.29] [30: S.84] [40: S.454] [43:
S.133] [44: S.38] Zunächst darf darauf hingewiesen werden, dass
ein biphasischer Zyklus kein Beweis für eine stattgefundene Ovulation
ist. Daher lässt sich ein ovulatorischer Zyklus auf diese Weise
nicht feststellen. Außerdem ist zu sagen, dass die Aufwachtemperatur
bereits vor der Ovulation ansteigen kann, was bereits 1950
in der Arbeit von Buxton & Engle [3] beschrieben wird. Dazu
sagt Rauscher (1954, 1958) [32,34]: "Der Anstieg der Temperatur
kann innerhalb eines Zeitraumes erfolgen, der vom Tage vor (gesperrt
im Original) der Ovulation bis 4, in extremen Fällen sogar bis zu
6 Tagen nach ihr reicht." Es handelt sich dabei nicht nur um
eine theoretische Frage, sondern es dient auch dem Verständnis des
sogenannten "vorzeitigen Temperaturanstieges" (Rötzer,
1979) [37,38,39]; eine Erklärung hierfür liegt in der obligaten
Luteinisierung von Granulosazellen des sprungreifen Follikels. Dass
die Temperatur bereits vor der Ovulation ansteigen kann, ist auch
in anderen Arbeiten beschrieben [1,9,14,25]. Ein Zyklusbeispiel
einer Ovulation am Tag der 2.höheren Temperaturmessung (in 7 -11%
der untersuchten Fälle) findet sich bei Raith et al. (1999, S.106,
S.113) [31]. Die immer wieder zu findenden Angaben, dass die Temperatur
nach der Ovulation ansteige, machen es schwer verständlich, wie
eine Schwangerschaft selbst in der dritten höheren Messung und sogar
später (eigene Beobachtung) auf Grund des Temperaturverlaufs allein
eintreten kann, wenn der Ablauf der Zervixschleimphase bei der Auswertung
der Temperatur nicht mitberücksichtigt wird. Eine verlässliche Auswertung
der Temperaturkurve ist nur in Verbindung mit dem Zervixschleim
möglich. Es kann dies hier nicht näher erklärt werden. Bei Rötzer
[38,39] sowie bei Raith et al. [31] und in dem darauf basierenden
Leitfaden [26] können die Einzelheiten nachgelesen werden.
In diesem Zusammenhang sei auf eine andere weit verbreitete irrtümliche
Annahme hingewiesen. Frauen erhalten von ärztlicher Seite immer
wieder die Auskunft, dass der tiefste Punkt ("Nadir")
vor dem Anstieg der Temperatur der Tag der Ovulation sei. Zwei Tage
danach sei mit einer Konzeption nicht mehr zu rechnen. Das hat bereits
zu überraschenden Schwangerschaften geführt. Zunächst sei festgehalten,
dass ein ausgeprägter Tiefpunkt vor einem steilen Anstieg nur selten
vorkommt. Morris u. Mitarb. (1976) [25] setzten bei 27 Frauen den
tiefsten Punkt der Temperatur vor dem Anstieg in Beziehung zum LH-Anstieg,
von dem aus eine zeitlich fixierte Beziehung zum Tag der Ovulation
angenommen werden kann. Gegenüber dem Nadir ergab sich bei dieser
geringen Anzahl von Frauen eine Variationsbreite des Tages mit dem
LH-Anstieg von 3 Tagen vor dem Nadir bis zu 2 Tagen danach; das
ergibt zumindest 6 mögliche Tage der Ovulation. Templeton u. Mitarb.
(1982) [45] fanden bei einer ähnlichen Untersuchung in Beziehung
zum Nadir bei 198 Zyklen 8 mögliche Tage der Ovulation. Wetzels
u. Mitarb. (1982) [50] bestimmten den Tag der Ovulation mit Hilfe
von Ultraschallbefunden und Hormonbestimmungen. Bei 34 Zyklen ergab
sich im Vergleich zum Nadir eine Variationsbreite bis zu 10 Tagen,
wobei der Tag der Ovulation bis zu 6 Tagen nach dem Nadir gefunden
werden konnte.
Ausblick
Wir sind besonders jenen Kolleginnen und Kollegen zu Dank verbunden,
die an unseren Intensivausbildungen in Deutschland, in Österreich,
in der Schweiz, in Italien und in Polen teilgenommen oder sich persönlich
weitergebildet haben. Als ein gutes Beispiel einer positiven Zusammenarbeit
hat sich nachfolgende Lösung erwiesen. In den Räumlichkeiten der
ärztlichen Praxis wird ein Raum zur Verfügung gestellt, in dem eine
ausgebildete Beraterin Sprechstunden - meist am Abend - abhalten
kann. Die ärztliche Praxis wird dadurch entlastet, zumal eine Einzelberatung
zur Einführung in eine umfassende Zyklusbeobachtung und Zyklusauswertung
viel Zeit beansprucht. Außerdem sind dann die zur Verfügung stehenden
Zyklusaufzeichnungen eine gute Grundlage für die Diagnose und eine
eventuell erforderliche Therapie.
Es besteht zweifelsohne Einvernehmen, dass in der ärztlichen Praxis
die Sorge um das Wohl der Rat suchenden Frauen an erster Stelle
zu stehen hat. Die moderne Frau ist sehr interessiert an allen Fragen
die mit ihrer Gesundheit zu tun haben und erhält zwangsläufig viele
einschlägige Informationen aus Fernsehen sowie allen möglichen Printmedien,
die dann in der ärztlichen Sprechstunde zur Sprache kommen. Als
Ärzte sollen wir gute Argumente der Frauen ernst nehmen und nicht
vorschnell ein oberflächliches Urteil fällen. So haben die oben
geschilderten Erfahrungen über unnötige Reibungsflächen zwischen
zu wenig über das Zyklusgeschehen der Frau informierten Ärzten und
mit ihrem persönlichen Zyklus vertrauten Frauen den Verfasser dieser
Zeilen veranlasst, eine mit ausführlichen Literaturhinweisen versehene
Monographie zu schreiben, die versucht entsprechende Richtigstellungen
und erweiterte Informationen für beide Seiten anzubieten (Rötzer,
1999) [38]. Im Zentrum dieses Buches steht der persönliche Zyklus
der Frau, von der Vorpubertät bis in die Wechseljahre. Abgehandelt
wird der normale Zyklus, der Zyklus bei Mädchen und jungen Frauen,
das Vorgehen bei Kinderwunsch, Aufzeichnungen nach der Geburt, der
Zyklus in den Wechseljahren, der unregelmäßige Zyklus, der Zyklus
nach Absetzen der "Pille". Auf Grund der derzeitigen Literaturkenntnis
des Autors dürften in dieser Monographie zum ersten Mal die Aufzeichnungen
eines Mädchens vor Einsetzen der Menarche publiziert sein. Es mag
auch der Hinweis angebracht sein, dass sich bei jenen Mädchen die
frühzeitig ihr Zyklusgeschehen beobachten, ein biphasischer Zyklus
mit Zeichen der Fruchtbarkeit und mit ausreichender Hochlage der
Temperatur zu einem überraschend frühen Zeitpunkt einzuspielen scheint.
Entsprechende Beispiele werden in der Monographie angeführt.
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Prof.Dr.med.Josef Rötzer
Vorstadt 6
A-4840 Vöcklabruck
Österreich
Tel. 07672/23364
E-Mail: 
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